附件1

长沙市中小学名师工作室“首席名师”

申 报 表

姓 名

工 作 单 位

学校（单位）主管部门

长沙市教育局制

填 表 说 明

1. 表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入，并用A4纸双面打印本表，一式3份。

2. 表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。

3. 本人照片（可粘贴）使用近期1寸免冠正面彩照。

4. 学历栏应填写本人最高学历。

5. 主要学习工作简历栏中应注明在农村学校任教或参加城镇教师支持农村教育活动情况和班主任工作经历。

6. 学校（单位）推荐意见栏，除简要说明被推荐者的政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学成果等外，还应就学校（单位）支持被推荐者主持名师工作室、履行名师工作室的职责表明态度。

姓 名
性别
民族
出生年月
照

片

工作单位
政治面貌
参加工作时间
任教学科
具有何种

教师资格
现任专业技术职务及

聘任时间
现任行政职务及任职

时间
学历/学位
毕业学校及专业
任高级职称以来担任班主任工作年限
参加何学术团体

任何职务
通讯地址

（含邮政编码）
联系电话

（含手机号码）
主 要 学 习 经 历
主 要 工 作 经 历
学生德育和班主任工作情况
近三年年度考核和教学工作量情况	年 度	年度考核等次	教学工作量
市级以上

获奖情况
主要学术论著、经验总结或研究报告
公开课、示范课或专题

讲座情况
参与课题研究工作情况
指导培养

教师情况

个人主要荣誉、成就、贡献和业绩（限800字以内）
名师工作室简要工作方案（含三年的目标任务、研培项目、工作规划、主要措施等内容）
学校（单位）推荐意见

主要负责人（签名）： 单位盖章

年 月 日
区县（市）教育局推荐意见

主要负责人（签名）： （盖章）

年 月 日

市专家评审组意见	评委人数	到会人数	表 决 结 果
同意

人数
不同意人数

评审组组长（签名）：

年 月 日
市教育局

意见

局长（签名）： （盖章）

年 月 日